1級
a 「腸管ストマ」＋「尿路変更ストマ」＋「[11]いずれかのストマで排便・排尿処理が著しく困難」
b 「腸管ストマ」＋「[11]ストマで排便処理が著しく困難」+「[12]高度の排尿機能障害」
c 「尿路変更ストマ」＋「[13]治癒困難な腸ろう」＋「[11]ストマで排尿処理が著しく困難又は[14]腸ろうにおける腸内容の排泄処理が著しく困難」
d「尿路変更ストマ」+「[11]ストマで排尿処理が著しく困難」+「[15]高度の排便機能障害」
e 「[13]治癒困難な腸ろう」＋「[14]腸ろうにおける腸内容の排泄処理が著しく困難」＋「[12]高度の排尿機能障害」
3級
a 「腸管ストマ」＋「尿路変更ストマ」
b 「腸管ストマ」＋「[11]ストマで排便処理が著しく困難又は [12]高度の排尿機能障害」
c 「尿路変更ストマ」+「[13]治癒困難な腸ろう」
d 「尿路変更ストマ」+「[11]ストマで排尿処理が著しく困難又は[15]高度の排便機能障害」
e 「[13]治癒困難な腸ろう」+「[14]腸ろうにおける腸内容の排泄処理が著しく困難又は[12]高度の排尿機能障害」
f 「[12]高度の排尿機能障害」+「[15]高度の排便機能障害」
4級
a 「腸管ストマ」又は「尿路変更ストマ」
b 「[13]治癒困難な腸ろう」
c 「[12]高度の排尿機能障害」又は「[15]高度の排便機能障害」
